هذه صيغة طلب بلاغ يطلب من الشاكى احيانا فى بعض الأقسام والمراكز تحريره قبل البدأ فى تحرير محضره
السید / ………………………..
مقدمھ لسیادتكم / ……………………………..
المقیم…. ٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠
ضــــــــد
بعد التحیھ ،،،
الموضوع
بموجب ایصال امانھ تسلم المشكو فى حقھ من الشاكیھ مبلغ وقدره٠ ٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠جنیھ مصرى لا غیر وفى الاونة الاخیره بتاریخ امس
طالبت الطالبھ المشكو فى حقھ برد المبلغ الذى كان یجب علیھ توصیلھ الى٠٠٠٠٠٠٠٠/٠ الا انھ اختلسھ لنفسھ مرتكبا بذلك جریمة خیانة الامانھ المنصوص علیھا بقانون العقوبات بالمادة ٣٤١ منه والمعاقب علیھا قانونا .
لذلك
نلتمس من سیادتكم اتخاذ اللازم قانونا نحو المشكو فى حقھ
ولسیادتكم عظیم الشكر
……………….. مقدمھ
